Trang tin kinh doanh, cơ hội mở rộng thị trường, kiến thức hữu ích cho doanh nhân

  • Home
  • Kiến thức
  • Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì?

Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì?

Bảo hiểm y tế là một trong những chương trình quan trọng nhằm đảm bảo sức khỏe và trợ giúp tài chính cho người dân khi gặp phải các vấn đề y tế. Trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế, chúng ta thường nghe nhắc đến các khái niệm như đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến và thông tuyến. Nhưng bạn đã hiểu rõ ý nghĩa và sự khác biệt giữa chúng chưa? Hãy cùng tìm hiểu để có cái nhìn tổng quan về các khái niệm này và biết cách áp dụng trong thực tế.

Chia sẻ

1. Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến là khi bạn được khám và điều trị tại các cơ sở y tế mà bảo hiểm y tế của bạn đã chỉ định. Trái tuyến là khi bạn đi khám và điều trị tại các cơ sở y tế không được bảo hiểm y tế chỉ định. Vượt tuyến là khi bạn tự ý chọn cơ sở y tế để khám và điều trị mà không tuân thủ chỉ định của bảo hiểm y tế. Thông tuyến là khi bạn được tự do chọn cơ sở y tế để khám và điều trị, bất kể có được bảo hiểm y tế hỗ trợ hay không.

Theo quy định tại Điều 11 của Thông tư 40/2015/TT-BYT về việc đăng ký khám bệnh, điều trị bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, điều trị bảo hiểm y tế, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, điều trị bảo hiểm y tế bao gồm:

– Tình huống điều trị bệnh chuyển hướng.

Theo quy định, khi điều trị đúng tuyến, những cá nhân này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế tối đa và hợp lý nhất.

1.2. Kiểm tra bảo hiểm sức khỏe ngoại tuyến

1.3. Thăm khám bảo hiểm sức khỏe vượt quá địa điểm dự kiến.

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là khi người bệnh đến khám chữa bệnh tại một cơ sở y tế không phải là nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy giới thiệu chuyển viện lên bệnh viện cao cấp hơn. Ví dụ, nếu người bệnh đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện (hạng II, III), nhưng lại đi khám tại bệnh viện B thuộc tuyến Tỉnh (hạng I), thì được coi là khám bảo hiểm y tế vượt tuyến.

1.4. Kiểm tra bảo hiểm sức khỏe thông qua đường truyền y tế.

Nếu bạn gặp bất kỳ rắc rối pháp lý nào liên quan đến bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm xã hội, hoặc quy định về việc khám chữa bệnh, hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua số điện thoại: 1900.6162.

2. Phạm vi được hưởng lợi khi sử dụng dịch vụ y tế theo đúng tuyến, không đúng tuyến, vượt tuyến, thông tuyến.

+ Trẻ nhỏ dưới 6 tuổi;

+ Cá nhân có đóng góp quan trọng trong cuộc cách mạng.

+ Cá nhân đang hoạt động trong đội ngũ Cảnh sát nhân dân.

+ Nếu tổng số tiền chi trả cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% so với mức lương cơ sở.

+ Cá nhân tham gia bảo hiểm y tế liên tục trong vòng 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền chi trả cho việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tích lũy trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

+ Gia đình của người hy sinh;

+ Các cá nhân đang nhận tiền lương hàng tháng khi đã nghỉ hưu, thuộc vào nhóm được hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng.

– Sử dụng thanh toán 80% tổng số tiền khi thực hiện việc thanh toán cho 80% chi phí khi khám bảo hiểm y tế.

+ Điều trị bệnh tại bệnh viện cấp huyện: Tất cả các khoản phí điều trị bệnh theo phạm vi và mức độ được quy định sẽ được thanh toán 100%.

2.3. Kiểm tra bảo hiểm sức khỏe thông qua đường truyền.

Như đã phân tích, khi được thông qua BHYT, người bệnh có thể được khám, chữa bệnh tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng tương tự như khám, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người bệnh được nhận:

– 100% phí tổng cộng cho người bệnh đã tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục trong ít nhất 5 năm và đã chi trả số tiền lớn hơn 06 tháng lương cơ sở trong năm, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng địa điểm quy định.

Tại cơ sở y tế cấp trung ương, tỷ lệ chi phí điều trị bệnh nhân nội trú là 40%.

3. Cách áp dụng thẻ bảo hiểm y tế
Viết lại đoạn này bằng cách sử dụng các từ đồng nghĩa sao cho có nội dung tương đương bằng tiếng Việt:
Cách sử dụng thẻ bảo hiểm y tế có thể được thực hiện như sau. Đầu tiên, bạn cần liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ y tế để biết thông tin về việc sử dụng thẻ bảo hiểm. Sau đó, khi bạn cần sử dụng dịch vụ y tế, hãy đưa thẻ bảo hiểm cho nhân viên y tế để họ có thể xác nhận thông tin và tiến hành thanh toán. Cuối cùng, hãy kiểm tra lại hóa đơn thanh toán để đảm bảo rằng các dịch vụ đã được thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế.

Trong năm 2019, việc quản lý thẻ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội Việt Nam đã bắt đầu sử dụng công nghệ. Hệ thống sẽ tự động cập nhật thông tin và dữ liệu của người tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có thể tiếp tục sử dụng thẻ hiện có mà không cần phải thay đổi thẻ mới. Người được hưởng bảo hiểm y tế chỉ cần in mới hoặc đổi thẻ trong trường hợp thẻ bị mất, hỏng hoặc có thay đổi về thông tin thẻ (như mã mức hưởng bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, nơi khám chữa bệnh,…). Thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không được hiển thị trên thẻ, chỉ có thời gian bắt đầu giá trị sử dụng của thẻ. Để tra cứu thông tin về thời gian sử dụng thẻ, người được hưởng bảo hiểm y tế có thể truy cập vào cổng thông tin của Bảo hiểm xã hội Việt Nam bằng mã số trên thẻ của mình.

– Khi đến kiểm tra và điều trị bệnh, cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực và các tài liệu cá nhân liên quan.

– Dù tiến hành thực hiện bảo hiểm sức khỏe hay không, việc khám bệnh vẫn được thực hiện theo quy trình. Chỉ khác biệt ở việc chi phí thanh toán.

– Trong các cơ sở y tế có hợp đồng ký kết với bảo hiểm y tế, có một phòng chuyên về kiểm định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân gặp bất kỳ khó khăn hoặc thắc mắc nào, họ có thể đến gặp nhân viên tại phòng này để được giải quyết một cách nhanh chóng và hợp lý.

Hiện tại, các quy định về Bảo hiểm y tế có thể được tìm thấy trong nhiều loại văn bản khác nhau như: Luật Bảo hiểm sức khỏe năm 2008, Luật Bảo hiểm sức khỏe sửa đổi năm 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm sức khỏe, Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm sức khỏe do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành,…

Mục lục

Chia sẻ

Cám ơn bạn đã đặt hàng

Đơn hàng đã được đặt thành công

Chúng tôi sẽ sớm liên hệ lại bạn để xác nhận thông tin đơn hàng

Tải về Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế có ý nghĩa gì?